上周写到了脊髓，这次把后面的更完。合集在推送第二条。
前文链接：《感觉障碍的定位诊断（1）解剖基础》《感觉障碍定位诊断（2）原理及周围部、后根、脊髓受损表现》
4. 脑干部病变在脑干内，除躯干和四肢的感觉传导束外，还增加了头面部的感觉传导束。（颅神经和肢体）交叉性感觉障碍为脑干病变特有的、最常见的临床表现。最常见于脑桥和延髓背外侧的病变，少见于中脑、延髓内侧病变。
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4.1 延髓病变在延髓中，内侧丘系位于中央部分，脊髓丘脑束居于外侧，三叉神经脊髓束及其核也在外侧部，故延髓病变时容易出现交叉性和分离性感觉障碍。
1）延髓后（背）部病变传导深部感觉的薄束、楔束进入延髓下段的后部，止于薄束、楔束核。由两核发出的纤维经丘系交叉延续为内侧丘系，在延髓的中央部上行。延髓后部一侧病变时所产生的症状与脊髓后索损伤时相同。
2）延髓中央部病变延髓中央部一侧受损时出现对侧肢体深部感觉障碍。
由于两侧内侧丘系在中央部比较靠近，所以延髓中央部病变往往累及两侧内侧丘系，从而引起两侧肢体深部感觉和精细触觉障碍。
3）延髓外侧部病变脊髓丘脑束（已交叉的纤维）和三叉神经脊束及其核（未交叉）位于延髓下段的外侧部。所以此区病变可产生交叉性痛、温觉障碍，即同侧头面部和对侧肢体痛、温觉缺失。由于三叉丘系（已交叉的纤维）也在延髓的外侧部，紧靠脊髓丘脑束内侧，它们可同时受损，出现两侧头面部及对侧肢体的痛、温觉障碍。
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延髓外侧部综合征感觉障碍图解4）延髓下段内侧丘系与脊髓丘脑束相距较远，延髓局限性病变时可不同时受损，因而只出现深感觉或浅感觉障碍，称为深、浅感觉分离障碍。
5）延髓上段的外侧部三叉丘系和脊髓丘脑束相邻很近，前者在内侧，后者在外侧，都位于脊髓小脑前束的内侧，如同时受损可出现对侧半身痛、温觉缺失。
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4.2 脑桥和中脑病变感觉传导路的3个部分都位于被盖的前外侧部，而且互相靠拢，近似三角关系，即内侧丘系位于被盖的前内侧，其外侧为脊髓丘脑束，背侧是三叉丘系（前束）。
因此可同时受累，产生对侧偏身感觉障碍。如病变在内侧主要侵犯内侧丘系，出现对侧偏身的深感觉障碍；病变靠外侧主要累及脊髓丘脑束，出现对侧偏身的痛、温觉障碍。
由于两侧的内侧丘系都离开中线，相距较远，故不易产生两侧性病变的症状。
5. 丘脑部病变丘脑是各种感觉传导路的中继站，是第三级感觉神经元细胞体的所在地。
丘脑腹后内侧核接受三叉丘系（头面部）的纤维；
丘脑腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维。
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丘脑受累的特征对侧面部和肢体的完全性感觉缺失或减退。
深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，肢体及躯干的感觉障碍重于面部，远端重于近端。
多同时伴有丘脑痛：
其特点是呈现一种痛苦的、难忍的、异常不适的、定位不确切的、性质难以形容的强烈灼热感或疼痛。
患者主观感觉对侧半身剧痛，但检查病灶对侧半身感觉时，常可发现客观感觉障碍，故亦称为痛性感觉障碍。
6. 内囊部病变感觉传导路的第三级神经元自丘脑发出纤维（丘脑皮质束）进入内囊，位于后肢的豆丘部、皮质脊髓束的后方。
此区范围较小，纤维比较集中，病变时可出现对侧偏身感觉障碍（包括面部），可伴有偏瘫、偏盲，即三偏综合征。
7. 皮质部病变丘脑皮质束纤维经放射冠至中央后回及旁中央小叶后部。深感觉传导路的一部分纤维至中央前回和顶上小叶。主要躯体感觉皮质与顶叶的感觉相关皮质及其他皮质形成联系，从而形成意性感觉。
皮质受累的特征
主要表现为病变对侧肢体各种感觉障碍，其中痛、温觉障碍较轻，深感觉障碍较重，复合性感觉障碍最重，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉。
四肢重于躯干，肢体远端重于近端。
由于皮质感觉区范围较广，故很少引起偏身感觉障碍。
当中央后回上部损害时，出现下肢感觉障碍；
下部损害时，出现头面部感觉障碍。
如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痫，如扩散至中央前回运动区可引起部分性运动性发作，也可扩散为全身抽搐及意识丧失。
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人体各部位的感觉在大脑皮质感觉区的投射不仅有横的方向排列，即下肢在上，躯干与上肢依次在下，同时也有纵的方向排列，如上肢感觉区内来自桡侧者在前（在后中央回前部），而尺侧在后（在后中央回后部）。
如发生小病灶时，可出现假性节段性感觉障碍。
皮质病变的另一特点是很难进行感觉检查，患者回答迟慢而多变，时常前后不符合，患者注意力很易疲劳。
皮质病变造成的感觉障碍的范围，如病变不继续进展（如脑血管病，手术损伤后等），过一定时间便明显缩小。按顺序说有下列部位感觉功能恢复较早：肛门、生殖器部位；口腔；口及眼的周围；颈部；躯干中线两旁；肢体近端以及上肢桡侧。
显然，这是由于这些部位的皮质代表区有较好的代偿功能。同样，在皮质有进行性病变如肿瘤时，在对侧半身感觉障碍发展的过程中，上述这些部位也往往最后发生障碍或相对保持正常。
总结感觉通路上各病变部位特点的比较
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绿色矩形框全部感觉，粉色矩形框深感觉、触觉，蓝色矩形框痛温觉。主要参考资料：[1] 芮德源，朱雨岚，陈立杰主编. 临床神经解剖学 [M]. 人民卫生出版社, 2015.[2] (美) 哈尔·布鲁门菲尔德 (Hal Blumenfeld) 编著；李云庆等主译. 临床神经解剖学：病例解析 [M]. 天津科技翻译出版有限公司，2021.[3] 唐树良,韩杰编著.神经系统三维坐标定位诊断学 [M]. 辽宁科学技术出版社, 2019.[4] 张化彪，韩新巍主编. 神经症状定位鉴别诊断学 [M]. 河南科学技术出版社，2021.[5] 吴江, 贾建平 主编. 神经病学 (第三版) [M]. 人民卫生出版社, 2015.[6] (德) 贝尔，(德) 弗罗切尔，(德) 屈克尔著；刘宗惠，徐霓霓译. Duus神经系统疾病定位诊断学 [M]. 海洋出版社，2006.
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