
先看看我写的学习笔记,PPT往下翻。
一、概述
定义:消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸 / 胃蛋白酶消化造成的溃疡,溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层。
流行病学:是全球常见病,不同国家和地区患病率存在差异,男性发病率高于女性。亚洲人群发病率有所下降,但管理更具挑战性。
分类:
按部位分类:可发生于食管、胃、十二指肠等部位。
按病因分类:分为 NSAIDs 相关性溃疡和非 NSAIDs 溃疡,患者应接受 Hp 感染检测并根除。
特殊类型:包括复合性溃疡、难治性溃疡、吻合口溃疡等。
二、病因与发病机制
病因:侵袭因素与黏膜自身防御 / 修复因素失衡,胃溃疡主要是防御 / 修复因素减弱,十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。
发病机制:
Hp:通过毒力因子在胃型上皮定植,诱发局部免疫和炎症反应,削弱黏膜防御功能,增加胃泌素释放,刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌,协同作用造成胃十二指肠黏膜损伤和溃疡形成。
NSAIDs:通过直接局部作用、系统作用和抑制 COX 减少 PGs 合成等机制损伤胃十二指肠黏膜,胃酸在其中起重要作用。
其他药物:糖皮质激素、SSRIs 类药物、抗血小板药物等可增加消化性溃疡风险。
吸烟:增加溃疡发生风险,影响溃疡愈合和复发。
应激和心理因素:对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响。
刺激性饮食:浓茶、咖啡等可能刺激胃酸分泌,酗酒可能增加十二指肠溃疡患病率。
三、诊断、鉴别诊断与转诊
诊断:
临床表现:主要症状为上腹部疼痛,也可表现为消化不良症状,少数以并发症为首发症状,如消化道出血、穿孔等。
既往史:询问胃病和治疗史、Hp 感染史等。
药物应用史:重点询问 NSAIDs、糖皮质激素等药物使用史。
吸烟史:吸烟者更易发生溃疡且难愈合、易复发。
应激和心理因素:如休克、创伤等。
体征:缺乏特异性体征,活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛。
胃镜检查:是诊断最主要的方法,可分为活动期、愈合期和瘢痕期。
病理组织学检查:活动期溃疡底部分为炎症层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。
其他辅助检查:Hp 检测包括侵入性和非侵入性方法,CT 检查对穿透性溃疡或穿孔有诊断价值,粪便隐血及血常规检查可评估消化道出血情况。
鉴别诊断:与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等鉴别,胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。
并发症:包括上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。
诊断流程:确诊依靠胃镜及病理学检查。
转诊建议:
普通转诊:难治性消化性溃疡、PPIs 治疗效果不佳、根除 Hp 治疗失败、需指导 NSAIDs 使用等。
紧急转诊:治疗期间出现消化性溃疡并发症或出现消化道肿瘤报警症状。
四、治疗
治疗目的:除去病因,消除症状,愈合溃疡,防止复发和避免并发症。
生活方式干预:作息规律,避免过度劳累和精神紧张,戒烟酒,清淡饮食,停服 NSAIDs。
药物治疗:
抑制胃酸分泌:PPIs 是首选药物,H2 - RAs 可作为备选,P - CAB 是新一代药物。治疗溃疡疗程,十二指肠溃疡为 4 - 6 周,胃溃疡为 6 - 8 周。
黏膜保护治疗:胃黏膜保护剂包括弱碱性抗酸剂和铋剂,抗酸分泌治疗加用胃黏膜保护剂能改善溃疡修复质量,中药也有一定作用。
根除 Hp 治疗:推荐铋剂四联方案或高剂量双联方案,疗程为 14 天。
NSAIDs 溃疡的治疗:暂停或减少 NSAIDs 剂量,选用对胃肠道黏膜损害较小的药物,Hp 阳性者根除 Hp,停服 NSAIDs 后用常规治疗溃疡方案,未能中止 NSAIDs 治疗时选用抑酸剂治疗。
难治性溃疡的治疗:应转诊至上级医院进一步诊治。
五、疾病管理
管理流程:基层医疗卫生机构承担初步诊断、治疗及随访管理工作,识别不适合基层诊治的溃疡并及时转诊,管理目标是治愈溃疡、防止复发和避免并发症。
筛查:建议在口服 NSAIDs 人群中进行筛查,高危因素包括高龄、既往病史等,筛查方法包括临床症状、Hp 检测及粪便隐血试验。
分级预防:
一级预防:包括生活方式、饮食因素、应激和心理因素、筛查 Hp、NSAIDs 溃疡预防等措施。
二级预防:筛查 Hp 并根除,有胃溃疡病史患者需行胃镜随访。
三级预防:根除 Hp,停用 NSAIDs 或更换药品,足量使用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂,监测粪便隐血试验等,部分患者需要维持治疗,监测并发症并及时转诊。
随访评估:消化性溃疡死亡率已降至 1% 以下,死亡主要原因是大出血或急性穿孔,需重视病情评估和监测。Hp 感染者治疗后停药 4 周行呼气试验,胃溃疡患者 1 年内内镜随访。
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